Per la seconda volta, l’associazione tripla extrafine ICS/LABA/LAMA di Chiesi guadagna le pagine di The Lancet, con la pubblicazione dello studio TRINITY

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  • Lo studio TRINITY è il primo in assoluto che dimostra la superiorità della terapia tripla a dose fissa ICS/LABA/LAMA nei confronti del LAMA (tiotropio) nel prevenire le riacutizzazioni nei pazienti con Broncopneumopatia Cronica Ostruttiva (BPCO), gli eventi più temuti e principali cause di ospedalizzazioni e decessi, nonché di elevati costi per il sistema sanitario.

 

  • Insieme allo studio TRILOGY, pubblicato su The Lancet nel settembre 2016 che ha dimostrato la superiorità dell’associazione tripla rispetto alla terapia combinata a dose fissa ICS/LABA, lo studio TRINITY contribuisce a ridefinire il trattamento del paziente con BPCO.

Parma, 4 Aprile 2017The Lancet pubblica oggi i risultati dello studio TRINITY1, che ha dimostrato per la prima volta la superiorità della terapia tripla a dose fissa extrafine ICS/LABA/LAMA, sviluppata da Chiesi, nei confronti del LAMA (tiotropio), una delle terapie più comunemente utilizzate nei pazienti con Broncopneumopatia Cronica Ostruttiva (BPCO). Lo studio, guidato da Jørgen Vestbo, già Presidente della European Respiratory Society (ERS) e Professore di Medicina Respiratoria presso la University of Manchester (Regno Unito) e la University of Southern Denmark, è stato condotto su 2.580 pazienti con età superiore ai 40 anni e con un quadro di BPCO grave o molto grave. I pazienti sono stati divisi in tre bracci: un gruppo è stato trattato con l’associazione tripla a dose fissa (ICS/LABA/LAMA), un altro gruppo con la terapia tripla estemporanea (combinazione a dose fissa ICS/LABA più LAMA, assunti con due diversi inalatori) e un terzo gruppo con il tiotropio (LAMA).

 

Al termine di 52 settimane di trattamento, l’associazione tripla a dose fissa di Chiesi è risultata superiore al tiotropio sulla base dei seguenti risultati, statisticamente e clinicamente significativi:

  • Tasso annuale di riacutizzazioni moderate e severe ridotto del 20%.
  • Funzionalità polmonare, espressa attraverso il FEV1 (Forced Expiratory Volume in 1 second), aumentata di 61 mL.

Altro dato rilevante sia per i pazienti che per i medici, nello studio TRINITY non è stato osservato un aumento del rischio di polmonite legato all’uso di ICS. Il profilo di efficacia e sicurezza dell’associazione tripla fissa, inoltre, è risultato sovrapponibile a quello della terapia tripla estemporanea, aggiungendo il vantaggio, per i pazienti, di utilizzare un solo dispositivo in grado di erogare i tre principi attivi:

  • Il corticosteroide antinfiammatorio per via inalatoria (ICS) beclometasone.
  • Il broncodilatatore LABA (agonista β2 a lunga durata d’azione) formoterolo.
  • Il broncodilatatore LAMA (antagonista muscarinico a lunga durata d’azione) glicopirronio.

Un ulteriore vantaggio è dato dalla formulazione in particelle extrafini, che permette ai principi attivi di raggiungere non solo le vie aeree centrali, ma anche le piccole vie aeree. La BPCO è infatti caratterizzata da un’infiammazione cronica che causa modifiche strutturali, restringendo il lume delle piccole vie aeree e distruggendo il parenchima polmonare2. Si stima che oltre il 90% dei pazienti sintomatici con BPCO presenti un danneggiamento delle piccole vie aeree3.

Nello studio TRILOGY4, pubblicato su The Lancet lo scorso settembre, la stessa associazione tripla fissa di Chiesi aveva già dimostrato un’efficacia superiore rispetto alla terapia combinata a dose fissa ICS/LABA (uno standard di cura nella BPCO) su un ampio numero di parametri clinici, mostrando una riduzione del 23% della frequenza annua delle riacutizzazioni, un miglioramento della funzionalità polmonare e una riduzione della dispnea.

L’editoriale su The Lancet

La pubblicazione dello studio TRINITY è accompagnata da un editoriale5 a firma di Leonardo M. Fabbri, Professore Ordinario di Medicina Interna e Respiratoria dell’Università degli Studi di Modena e Reggio Emilia, e colleghi. L’editoriale fa il punto sulla terapia in associazione per la BPCO alla luce dei nuovi risultati pubblicati e della recente revisione del GOLD Report 20172, l’ultima edizione della Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD).

Rispetto al tiotropio, la terapia tripla ha mostrato una riduzione significativa (20%) del tasso di riacutizzazioni da moderate a gravi e un miglioramento notevole della funzione polmonare, entrambi obiettivi primari” – sottolinea il Professor Fabbri – “Lo studio di Vestbo et al. fornisce la prima evidenza della superiorità della terapia tripla rispetto al solo LAMA, in particolare al tiotropio, il LAMA meglio studiato e il più efficace dal punto di vista clinico6, sulle riacutizzazioni da moderate a gravi e, fatto molto importante, senza un aumento del rischio di polmonite dovuto ad ICS, come riportato in un ampio e recente studio real-life7”.

 

Il GOLD Report

Fino al 2016, le raccomandazioni di GOLD per i pazienti con BPCO grave – sintomatici, a rischio di riacutizzazioni e/o con limitazioni gravi al flusso aereo – indicavano il trattamento con LAMA o con LABA, in combinazione con ICS8.

La revisione del GOLD Report del 2017 ha introdotto un nuovo modello di classificazione della severità della malattia in quattro categorie – ABCD – basate sui sintomi e sulla storia delle riacutizzazioni, mentre la valutazione della funzionalità polmonare viene ora principalmente utilizzata per confermare la diagnosi.

Secondo Fabbri, gli studi TRILOGY e TRINITY forniscono forti evidenze a sostegno dell’efficacia della terapia tripla anche per i pazienti che ora rientrano nel Gruppo B (fortemente sintomatici ma a basso rischio di riacutizzazioni), per i quali le attuali linee guida raccomandano i broncodilatatori a lunga durata d’azione, da soli o in combinazione, ma non in associazione con ICS.

Senza dubbio – conclude il Professor Fabbri – questa classificazione e queste raccomandazioni dovranno essere riviste nell’edizione del GOLD Report 2018. E, di certo, dovrebbero essere condotti studi clinici randomizzati di lungo termine sulla terapia tripla in quei pazienti con BPCO di severità di grado B che normalmente sono sotto-rappresentati (per esempio i pazienti anziani e fragili, con più co-morbidità). Questi studi dovrebbero avere tra gli obiettivi quello di valutare le ospedalizzazioni e la sopravvivenza”.

Le nuove categorie di pazienti secondo il GOLD Report 2017

Categoria A: il paziente non ha avuto alcuna riacutizzazione o soltanto una riacutizzazione che non ha portato all’ospedalizzazione e presenta sintomi moderati.

Categoria B: il paziente non ha avuto alcuna riacutizzazione o soltanto una riacutizzazione che non ha portato all’ospedalizzazione e presenta sintomi più severi.

Categorie C: il paziente ha avuto almeno una riacutizzazione che ha portato all’ospedalizzazione o, comunque, più di due riacutizzazioni e presenta sintomi moderati.

Categoria D: il paziente ha avuto almeno una riacutizzazione che ha portato all’ospedalizzazione o, comunque, più di due riacutizzazioni e presenta sintomi severi.

La funzionalità respiratoria viene indicata attraverso quattro gruppi – GOLD 1, GOLD 2, GOLD 3 e GOLD 4 – con grado di limitazione funzionale crescente.

Chiesi Farmaceutici

Chiesi Farmaceutici è un gruppo internazionale orientato alla ricerca, con oltre 80 anni di esperienza e con sede a Parma. Chiesi ricerca, sviluppa e commercializza farmaci innovativi nelle aree terapeutiche respiratoria, neonatologia, malattie rare e della medicina specialistica. Nel 2016 l’azienda ha realizzato un fatturato di oltre 1,57 miliardi di Euro. Il Centro Ricerche di Parma, i laboratori di Parigi (Francia), Cary (USA), Chippenham e Oxford (UK) e il team di R&S della controllata Zymenex (Svezia e Danimarca) collaborano ai programmi pre-clinici, clinici e registrativi del Gruppo. Chiesi impiega circa 5000 persone, 670 delle quali dedicate ad attività di ricerca e sviluppo e regolatorie.

BPCO

La BPCO è una malattia respiratoria caratterizzata da una persistente ostruzione bronchiale, associata a un aumento della risposta infiammatoria cronica delle vie aeree a particelle o gas nocivi. I classici sintomi associati alla BPCO sono: dispnea, tosse cronica ed espettorato cronico. In alcuni casi potrebbe verificarsi un peggioramento acuto di questi sintomi, con conseguente insorgenza di riacutizzazioni. L’ostruzione bronchiale nei pazienti con BPCO è caratterizzata da un doppio meccanismo: da un lato può verificarsi un’infiammazione delle piccole vie aeree, insieme all’ispessimento delle pareti delle vie aeree stesse e ad un aumento della resistenza del flusso d’aria; dall’altro, può aver luogo una progressiva distruzione del parenchima polmonare (enfisema), associata alla perdita di retrazione elastica del polmone. È importante sottolineare che i due meccanismi possono coesistere e provocare una riduzione del flusso d’aria globale attraverso i polmoni.

 

Fonti bibliografiche

  1. Vestbo J, Papi A, Corradi M, Blazhko V, Montagna I, Francisco C, et al. Single inhaler extrafine triple therapy versus long-acting muscarinic antagonist therapy for chronic obstructive pulmonary disease (TRINITY): a double-blind, parallel group, randomised controlled trial. www.thelancet.com Published online April 3, 2017http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(17)30567-6.
  2. Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD, Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) 2017. Availbale from www.goldcopd.org
  3. Crisafulli et al. Prevalence of Small-Airway Dysfunction among COPD Patients with Different GOLD Stages and Its Role in the Impact of Disease, Respiration. 2017;93(1):32-41)
  4. Singh D, Papi A, Corradi M, Pavlisova I, Montagna I, Francisco C, et al. Single inhaler triple therapy versus inhaled corticosteroid plus long-acting beta2-agonist therapy for chronic obstructive pulmonary disease (TRILOGY): a double-blind, parallel group, randomised controlled trial. Lancet. 2016; 388(10048): 963-73
  5. Fabbri L. M., Roversi S., Beghé B., Triple therapy for symptomatic patients with COPD. Lancet 2017; www.thelancet.com Published online April 3, 2017 http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(17)30567-6.
  6. Halpin DM, Vogelmeier C, Pieper MP, Metzdorf N, Richard F, Anzueto A. Effect of tiotropium on COPD exacerbations: A systematic review. Respiratory medicine. 2016; 114: 1-8
  7. Vestbo J, Leather D, Diar Bakerly N, New J, Gibson JM, McCorkindale S, et al. Effectiveness of Fluticasone Furoate-Vilanterol for COPD in Clinical Practice. The New England journal of medicine. 2016; 375(13): 1253-60
  8. Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD, 2017 Report